LES CELLULES D'URGENCE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE: UNE EVOLUTION RECENTE DE LA PSYCHIATRIE EN FRANCE. Dr.
D. BOURGEOIS, Dr. J.M. GAGLIONE
Communication
au congrès commémorant les 110 ans de l’hôpital d’Opava (République Tchèque) Opava
le 21 mai 1999 La
création récente des cellules d'urgence médico-psychologique concrétise
la prise de conscience par la communauté médicale et par les pouvoirs
publics de l'importance qu'il y a à intervenir rapidement auprès des traumatisés
psychiques afin de prévenir notamment, la survenue de troubles psychiques
post-traumatiques (PTSD). Jusqu'alors,
lors de grands drames humains collectifs, l'aspect psychologique de la prise en
charge avait tendance à être négligé au profit de l'abord hautement
technique de l’urgence vitale, la réanimation, la chirurgie d'urgence. Seule
la dynamique collective (panique de foule par exemple) parce qu'elle gênait les
secours était prise en compte. Les réactions individuelles immédiates au
stress intense n'étaient envisagées qu'a travers une approche symptomatique (sédation
anxieuse, prévention de l'agitation). La prévention d'états psychiques
pathologiques ultérieurs restait au second plan. La
pathologie de guerre, fournissant le plus grand nombre de troubles graves et
spectaculaires, gênant de surcroît le bon fonctionnement des armées, a
provoqué l'intérêt pour une question qui très rapidement a trouvé des
prolongements dans le civil (de la pathologie de guerre à la pathologie des
catastrophes) à travers, en particulier, la question de l'indemnisation ultérieure
des victimes. Le
développement de la victimologie en tant que discipline juridico-médicale a
contribué à préciser la clinique immédiate et l'évolutivité des réactions
aux traumatismes psychiques. Les
CUMP ont été crées dans une optique victimologique, dans les suites de la
vague d'attentats terroristes meurtriers qu'a connu la France dans les années
1986 ainsi qu'à l'occasion de la survenue de catastrophes collectives
naturelles à fort impact émotionnel et médiatique car désormais tout cela
est lié: inondations, séismes,
avalanches, accidents de car. Parallèlement,
certains organismes de secours d'urgence, pompiers, SAMU ont été engagés dans
des actions majeures de secourisme à but humanitaire hors territoire français,
là où leur technicité est recherchée (utilisation de chiens d'avalanche pour
la recherche des survivants dans les décombres). Dans
ces contextes cataclysmiques la dimension d'une aide psychologique en première
intention est vite apparu comme une dimension prometteuse voire une nécessité
technique: -pour
les victimes, -pour
les impliqués, témoins et familles, -pour
les secouristes aussi. A
partir de ces expériences s'est développée un intérêt nouveau pour cette approche. La
création d'associations de victimes, la confrontation des médecins civils à
cette clinique nouvelle, aiguë ou à terme (les PTSD), l'expérience de la
psychiatrie militaire pouvant y compris être partagée sur le terrain lors
d'interventions communes, la prise en compte par les équipes des SAMU de cette
dimension psychologique ont convergé dans la création des CUMP. Désormais
sont instituées des structures destinée à pouvoir être activée pour accompagner l'intervention d'urgence classique (SAMU,
sécurité civile, pompiers) dans le cas de catastrophe majeures mais de plus en
plus aussi dans le cas (bien plus fréquent) de catastrophes limitées, au
quotidien. La
pratique des SAMU est de considérer qu'à partir de 7 victimes (morts, blessé
et impliqués) peuvent de produire des phénomènes psychologiques difficilement
contrôlables par une équipe SAMU standard, c’est à dire ne comprenant pas
de psychiatre.
La mise en place, voulue par les textes, d'une présence psychiatrique
constante dans les services d'urgence de première catégorie a habitué
urgentistes et psychiatres à travailler ensemble, ce qui n’était pas évident
au départ. Parallèlement,
la pratique de la "psychiatrie de liaison", complément de la
psychiatrie de secteur à sensibilisé les équipes psychiatriques aux impératifs
d'une prise en charge somaticienne tandis que la différentiation statutaire (et
de formation) entre infirmiers de secteurs psychiatriques (héritiers lointains
des "gardiens d'asile, des "garde-fou") et infirmiers somaticiens
était abolie (réforme des études menant à la profession d'infirmier). En
France, à l'instar de ce qui se passe aux USA, une pression "médico-légale"
participant d'un juridisme ambiant fait que, de plus en plus, il devient
"interdit" de ne pas intervenir sous peine de poursuite ultérieure,
si ce n'est de culpabilisation psychique; Cet
interventionnisme volontariste (de la part des autorités de tutelle, relayé
par l'évolution de la pensée médicale), facilement calquable sur l'état
d'esprit "SAMU" (Il faut y aller!) tend à supplanter des théorisations
et des pratiques psychiatriques antérieures issues de l'approche
psychanalytique et de la psychodynamique : attendre la demande, développer la
prévention. Désormais
en psychiatrie aussi "il faut
y aller!" Dérives
et évolution à prévoir Incontestablement
cette dimension nouvelle de l'approche thérapeutique des PTSD notamment apporte
un "plus" aux patients mais, à peine née et encore dans la phase de
son développement et de sa mise en place dans les départements, émergent deux
dérives possibles: Ces
dérives potentielles sont structurelles mais aussi sont les conséquences
directe (inconscientes) de l'esprit des promoteurs. -1)La
dérive humanitaire Les
SAMU sont une création française et leur succès technique et médiatique
tiens, pour partie, au fait qu'il demeure économiquement possible de déployer
des moyens considérables dans un état occidental doté (encore) d'une bonne
couverture sociale et médicale et d'une bonne rentabilité politique et économique
de l'image de marque, car le caractère médiatique de l'intervention d'urgence
est, d'autre part, certains. La
France est aussi la patrie des "french doctors" (B. KOUCHNER et
"Médecin sans frontières"(1971) puis "Médecin du monde"),
des associations humanitaire bénévoles et structurées (dans la filiation de
la croix rouge de Henri DUNANT) arguant maintenant d'un "droit
et d'un devoir d'ingérence humanitaire" qui fait désormais fortune
dans le Monde. Le
drame du BIAFRA (1967), et les inondations au Pakistan oriental (1971) furent
les premiers terrains d'action les boat-peoples, le génocide au RWANDA plus près
de nous mais aussi la guerre en SOMALIE, le cyclone au NICARAGUA, la guerre en
BOSNIE constituent à chaque fois des expériences nouvelles. Le
derniers avatars de ce "droit d'ingérence humanitaire " est peut- être
le conflit du KOSOVO où actions militaires et humanitaires sont plus que jamais
intriqués, tout au moins aux yeux des opinions publiques. Dans
la perspective du "devoir de réponse humanitaire" se sont développées
d'autres structures: Un "SAMU-social" pour répondre à la montée de
la pauvreté et de la précarité en France et maintenant un
"SAMU-Mondial" dont la vocation est l'intervention médico-humanitaire
d'urgence à l'étranger. Ce
SAMU-Mondial pourrait n'être qu'une association humanitaire de plus si, au delà
du vocable SAMU qui renvoie à la fois au fait que certains de ses membres bénévoles
viennent des SAMU de France, et à l'évolution extensive de la notion de
SAMU-social à l'échelle mondiale, elle ne bénéficiait d'un soutien
administratif de haut niveau. Ce
SAMU-Mondial est d'autre part très sensibilisé à la notion de PTSD et à
l'intervention médico-psychologique d'urgence de par l'origine d'autres de ces
animateurs : la psychiatrie militaire. Ce
SAMU-Mondial dont les modalités d'intervention ressortent d'avantage du ministère
des affaires étrangères et du ministère de la défense intervient en parallèle
dans l'organigramme d'activation des SAMU départementaux et régionaux et par
conséquent des CUMP (Préfecture, Ddass). Un
comité national de l'urgence médico-psychologique (Ministère de la Santé) a
pour vocation de coordonner et d'impulser l'activité des CUMP, d'apporter un
bagage théorique et des informations techniques aux intervenants des CUMP. Il
ne peut cependant se superposer aux instances d'activations en cascades des SAMU
donc des CUMP. Ceci
ne manque pas en période de rodage, de provoquer quelques dysfonctionnements. En
tout cas, personnels des SAMU et équipes des CUMP se retrouvent sur le terrain
par voie de mise à disposition ou par possibilité de détachement temporaire
pour mission, "les établissements de soins dont dépendent les praticiens
devant assurer "jusqu'à nouvelle instruction" la prise en charge
financière des frais occasionnés notamment pour les déplacements et missions
de tous les personnels relevant de leur établissement. Les conditions de
compensation des frais seront précisées ultérieurement." Circulaire
DH/99/269 du 6 mai 1999. -Dans
les camps de réfugiés où intervient la France (SAMU mondial) -Dans
les centres de tri et de sélection des réfugiés kosovars en vue d'un départ
vers la France. -Dans
l'accompagnement médico-psychologique de ces réfugiés. -A
l'accueil sur le tarmac des aéroports. -Dans
les centres d'accueil. Ce
n'est qu'au niveau des centres d'accueils que le relais peut-être pris, si
besoin, par les équipes de secteur psychiatrique. Cette
mission n'est pas contradictoire avec l'esprit des CUMP dans la mesure où
l'arrivée massive d'une population civile récemment traumatisée par la guerre
sur le sol français constitue de facto une situation de catastrophe
(humanitaire). L'idée
d'une médecine humanitaire et son corollaire, la psychiatrie humanitaire, sont
très respectables en soi et constituent peut-être l'un des apports les plus
fondamentaux de la collectivité médicale française pour ce siècle finissant. Il
nous parait cependant utile de ne pas tout mélanger au risque de graves
dysfonctionnements. -La
dérive urgentiste Sur
le terrain, les premiers psychiatres impliqués dans l'action d'urgence en
collaboration avec les SAMU, les SMURS ou les pompiers sont, bien sur, les
psychiatres et les équipes psychiatriques intervenant aux urgences, le plus
souvent dans le cadre d'un hôpital général. Ces
équipes sont rodées aux situations de détresse psychique survenant lors
d'accidents ou de drames du quotidien et l'extension de l'action médico-psychologique
aux situations de grande catastrophe est pour
elles, logique. Cependant,
en contrepoint, maintenant que l'utilité de l'intervention psychiatrique apparaît
en situation d'urgence, l'autorité de tutelle préfectorale a naturellement
tendance à faite appel à la psychiatrie de manière extensive dans toutes les
situations d'urgences un peu
exceptionnelle de la prise d'otage aux réactions émotionnelles compréhensibles
de témoins ou de victimes de hold-up. Dans
cette perspectives, les "psychiatres certificateurs" recrutés sur
listes spéciales dans certains départements et intervenant à la demande des
forces de l'ordre dans des situations d'urgence psychiatrique pouvant aboutir à
des hospitalisations sans consentement (HO ou HDT) ou de constatations médico-légales
(examen d'une victime d'abus sexuel par exemple) seraient débordés par les
CUMP. A
notre sens, autant il est logique que les CUMP, agissant bénévolement et sans
moyens humains permanent, interviennent citoyennement, "toute affaire
cessantes" en cas de catastrophe, s'organisent et se forment donc en conséquence,
autant très vite, si les psychiatres et les infirmiers volontaires des CUMP se
trouvent appelés à intervenir (avec les SAMU) plusieurs fois par semaine, hors
circonstances exceptionnelles, dans un rôle pouvant être assimilé à celui de
médecin-certificateur bénévole, sur réquisition préfectorale, on assistera
à une désorganisation considérable des structures de soins psychiatriques
permanentes (la psychiatrie de secteur). Cette
dimension de l'impact à prévoir du développement des CUMP est à prendre en
compte par mise à disposition de moyens permanents si l'on veut entériner
cette méthode d'intervention. Compte-tenu
du contexte économique et de la nécessité de redéploiement de moyens, si
l'on s'aventurait dans cette voie il nous parait utile de mener à bien, préalablement,
le débat théorique et technique sur l'intérêt réel d'un tel accompagnement
psychiatrique des SAMU aux quotidien. Ce
débat n'a pas été mené à ce
jour, pas plus d'ailleurs, que celui sur le concept de présence psychiatrique
aux urgences (24h/24) trop longtemps confondue avec la psychiatrie de liaison en
hôpital général par le fait que c'était souvent les mêmes équipes qui
intervenaient. Un
bilan de l'action des médecins certificateurs serait à faire. Ces
médecins issus souvent de la psychiatrie libérale en raison des contraintes de
la loi du 27 juin 1990 portant sur la nécessité que l'un au moins des
certificats d'HDT soient rédigés par un médecin n'appartenant à l'établissement
receveur, dans les départements où ils existent. Ce bilan pourrait contribuer
à délimiter des espaces d'intervention complémentaires: -1)Les
CUMP en situation de catastrophe avéré sur le sol français, -2)Les
médecins certificateurs sur réquisition préfectorale ou municipale lors de
troubles de l'ordre public ordinaires d'origine psychiatrique : notion de HO. -Les
équipes des SAMU mieux sensibilisées à l'approche psychologique de la
souffrance psychique aiguë agissant en coordination avec l'équipe
psychiatrique des urgences (suffisamment dotée) pour ce qui concerne la
pathologie médico-psychologique réactionnelle quotidienne et pouvant
exceptionnellement faire appel aux CUMP (Plan rouge, plan ORSEC). -Les
équipes de secteur psychiatriques pour ce qui concerne la dimension préventive
et postventive tardive, relais de l'action d'urgence. -Les
organisations d'aide psychiatrico-humanitaire (SAMU Mondial) intégrées dans
les dispositifs ci dessus, pour ce qui concerne les urgences exceptionnelles
hors territoire français. La
naissance des CUMP est à saluer comme une avancée technique dans la prise en
compte d'une dimension préventive jusque là négligée du soin psychiatrique
et médico-psychologique. Elle
peut contribuer à clarifier les domaines de compétence des diverses structures
ayant à intervenir dans le champ de l'aide psychologique d'urgence et à les
articuler avec la psychiatrie de secteur. Il
importe, à l'heure où des réflexes se constituent déjà, de réfléchir sur
les implications et dérives éventuellement prévisibles de telles
structurations de l'espace d'intervention psychiatriques. Références: -Décret
N° 97-620 du 30 mai 1997 -Décret
N° 86-1 du 6 janvier 1986 relatif à l'aide médicale urgente et aux
transports. -Circulaire
DH/99/269 du 6 mai 1999, relative à la prise en charge et à la participation
des praticiens et de fonctionnaires hospitaliers à des actions humanitaires
d'accompagnement sanitaire des réfugiés du kosovo.
|
|
écrire: psycause@wanadoo.fr |